讨 论
一、子宫腺肌病诊断方式的变迁
子宫腺肌病的确诊虽然仍需要组织病理学，但是目前，结合患者病史、妇科检查及影像学检查已能使临床医师通过非侵入性技术对子宫腺肌病进行准确诊断。随着超声和MRI技术的发展，通过影像学技术获得的子宫腺肌病诊断准确率达到80%~90%［4］。三维超声技术可以清晰显示子宫内膜⁃肌层交界区的特点；MRI对于观察子宫腺肌病病灶的特点、位置、大小、分布及与周围组织的关系更有优势，且不受检查者操作的主观影响。影像学检查对于早期特别是尚未出现临床症状的子宫腺肌病患者的诊断价值更为突出。因此，子宫腺肌病的流行病学特征可能会因诊断方式的变迁而发生改变。
二、子宫腺肌病真实世界临床数据资料的来源
由于门诊病例数据资料的离散性和部分病历记录的欠规范性，获得完整的真实世界的临床数据资料存在困难，故无法准确计算子宫腺肌病患者中有生育要求者的比例及其妊娠率。本研究通过检索医院信息系统中超声诊断为子宫腺肌病患者的临床资料进行回顾性分析，获得了真实世界临床数据资料。1865例子宫腺肌病患者中合并妊娠者675例，资料完整者且有生育要求者仅231例，考虑主要原因是本院为三甲妇产专科医院，仅在中孕期来院行胎儿系统畸形超声筛查的患者比例较高。在大数据时代，提高临床数据和随访资料的完整性和可跟踪性，是保证有效开展临床研究的前提，也是提高孕产妇安全的保障。
三、子宫腺肌病患者的临床特征
本研究结果显示，期待组患者的平均年龄不足32岁，子宫体积为（97±18）cm3，大多数患者无明显子宫腺肌病相关症状并自然受孕。药物组和手术组患者年龄较大，多伴有痛经、经量增多等症状；药物组的子宫体积为（151±46）cm3，手术组的子宫体积为（166±27）cm3。在病灶类型上，期待组和药物组以弥漫型病灶为主，而手术组以局灶型为主。药物治疗上，GnRH-a为主要的治疗药物。GnRH-a可以一定程度上缩小子宫体积，抑制炎症因子产生，改善子宫内膜的容受性［5］，而且可提高子宫腺肌病患者的妊娠率和活产率［6］。目前，子宫腺肌病的保守性手术方式包括子宫腺肌病病灶切除术、介入栓塞或FUAS。每种治疗方案的治疗后妊娠率和活产率差异较大。既往研究发现，年龄<40岁的子宫腺肌病患者行病灶切除术后自然妊娠率和IVF⁃ET妊娠率分别为21.3%和60.0%，但40岁及以上患者的临床妊娠率仅为3.7%［7］。近年来，有关子宫腺肌病FUAS 治疗后妊娠的报道越来越多，取得了较好的治疗效果［8-9］。本研究中也有8例患者通过FUAS手术方式获得了妊娠。FUAS应用于有生育要求的子宫腺肌病患者有较好的前景，但仍需要进一步大样本量的研究总结。
四、妊娠合并子宫腺肌病患者的妊娠结局
231例有生育要求的妊娠合并子宫腺肌病患者中总的流产率为49.8%，87.8%（101/115）发生在早孕期。李小雪等［10］研究发现，移植前子宫体积为孕6~8周大小的子宫腺肌病患者，流产率为64.7%。Younes和Tulandi［11］研究发现，IVF⁃ET治疗中，子宫腺肌病患者的流产风险增加1倍以上（OR=2.20，95%CI为 1.53~3.15）。近期，1项有关子宫腺肌病患者妊娠和新生儿结局的荟萃分析结果显示，与非子宫腺肌病患者相比，子宫腺肌病患者在行辅助生殖技术治疗后发生流产的风险更高（OR=2.17，95%CI为1.25~3.79）［12］。子宫腺肌病异位的内膜腺体、间质不仅使子宫肌层的结构发生改变，而且影响了子宫螺旋动脉的重塑［13］；在雌激素的作用下，异位内膜表达的雌激素受体也改变了子宫内膜⁃肌层交界区收缩的频率、强度和方向，增加了流产、早产的发生风险。子宫腺肌病患者子宫环境中存在着异常高水平的自由基、炎症因子以及宫腔形态的失常，均不利于胚胎发育。随着孕周的增加，子宫逐渐生理性地机械扩张，而子宫腺肌病时子宫肌壁纤维化僵硬不能顺应宫腔的变化导致宫腔压力过高，再加上病灶本身释放的炎症介质导致子宫腺肌病患者胎膜早破、早产的发生概率增高［14］。本研究发现，活产分娩患者中早产的发生率为42.2%（49/116）。既往研究发现，子宫腺肌病患者的早产风险为对照组的2.66倍［12］。在分娩方式上，50.9%妊娠合并子宫腺肌病患者以剖宫产术分娩，特别是药物组和手术组中剖宫产率较高。分析可能的原因包括：子宫壁延展性的降低和宫腔变窄可能引起胎儿胎位异常；孕前行手术治疗的子宫腺肌病患者子宫壁拉伸强度降低，自然分娩的过程中易发生子宫破裂；部分患者年龄较大，此次妊娠来之不易，产科医师可能更倾向于剖宫产术终止妊娠。总之，妊娠合并子宫腺肌病患者的流产、早产等不良结局发生率高，提示临床医师应在早孕期将此类患者纳入高危孕妇的管理，加强监测，做好健康教育和产前检查。
五、妊娠合并子宫腺肌病患者早孕期保胎治疗的结局
本研究中共有121例患者自然受孕，早孕期保胎治疗的患者较非保胎的观察组患者取得了更好的妊娠结局。子宫腺肌病异位的内膜间质中孕激素受体A的表达明显降低，存在“孕激素抵抗”［15］。子宫腺肌病患者妊娠后子宫内膜蜕膜化不足，影响了子宫螺旋动脉的重塑，导致血管阻力增加。子宫腺肌病患者非孕期时可能存在高凝状态［16］，子宫腺肌病病灶局部存在微血栓的形成。所以，子宫腺肌病患者于早孕期积极进行孕激素补充及抗凝治疗可在一定程度上改善妊娠结局，但本研究的样本量较小，后续还需更多的临床研究来验证。
六、本研究的不足
本研究为单中心妇产专科医院真实世界的回顾性研究，首先从超声科获取了一些必要的数据资料，再根据这些资料从医院信息系统中查找对应的患者，病历资料齐全者才纳入本研究，数据的选择存在偏倚。患者的年龄和卵巢功能是临床上提供妊娠方式建议的主要依据之一，而本研究的既往资料中有关评估卵巢功能的资料不全。影响子宫腺肌病患者妊娠结局的因素存在相互干扰，本研究也未进行多因素的统计学分析。药物治疗和手术治疗的具体方式多样，未进行不同治疗方式妊娠结局及妊娠前资料的分类总结、对比分析；且大多数研究结果为描述性数据，无法证明因果关系。对于妊娠期并发症及围产儿结局也未进行相关探讨。建立子宫腺肌病专病数据库，提高诊疗和随访的规范性，加强与生殖科、产科之间的合作均是未来子宫腺肌病临床工作的重要任务。
总之，随着诊断水平和大众健康素养水平的提高，子宫腺肌病的发病年轻化逐渐引起了大家的关注。子宫腺肌病不仅导致生育力低下，妊娠后还可引起流产、早产等不良妊娠结局。子宫腺肌病疾病特点复杂，妊娠结果影响因素多。对于有生育要求的子宫腺肌病患者，应根据患者年龄、疾病严重程度、卵巢储备功能等进行综合评估分析，制定个体化、多元化的治疗方案。妊娠后，应将其纳入高危孕产妇管理，并予必要的相关干预可改善妊娠结局。
